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千古利水第一方——五苓散

2018-02-10 13:41|发布:李时珍国医院 - 编辑杨健康常识/偏方秘方
摘要:五苓散出自《伤寒论》,是张仲景的利水名方,具有温阳化气利水之功,用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证,临床使用广泛,效果显著,堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组...
  五苓散出自《伤寒论》,是张仲景的利水名方,具有温阳化气利水之功,用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证,临床使用广泛,效果显著,堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组成、配伍特点、主治病机以及服用方法等方面颇具深意,值得中医学者仔细玩味,领会经方魅力之所在。
千古利水第一方——五苓散
  药物组成比例特点
  五苓散中猪苓、白术、茯苓各一十八铢,泽泻一两六铢,桂枝半两,它们之间的剂量比等于3:3:3:5:2。根据汉代与现代度量衡的换算,24铢等于1两,16两等于1斤,1斤等于现在的250克,进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克,白术12克,猪苓12克,泽泻20克,桂枝8克。而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载,方剂中药物的种类没有改变,而药物的用量则是按照比例给出,其中泽泻一两一分,猪苓、茯苓、白术各三分,桂枝二分,这里的分不是计量单位,而是比例概念,按照一两为四分,那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓:白术:猪苓:泽泻:桂枝用量比值也是3:3:3:5:2。目前,关于五苓散的服用方法,包括散剂和汤剂两种。散剂一般按照原剂量服用,也可以按照剂量固定比服用,而汤剂的服用,则可以参考以上计算出的剂量。自古就有经方不传之秘在于用量。因此,科学、客观地把握五苓散的剂量,对于提高临床疗效具有积极作用。
  配伍特点
  五苓散,作为散剂,取发散之意,五味药之间,相互为用,相互为使,从而达到温阳、化气、利水、健脾的功效。利水以去水邪停蓄之标,温阳以治水饮内停之本,健脾则取五行相克制化之理,培中土以制停水。故张仲景以猪苓、茯苓、泽泻,导水下行,通利小便;白术甘温健脾,助脾运湿;桂枝辛温,通阳化气以行水,并兼以解表。五味药合用,共奏外解表邪,内通水腑,导水外出之功。成无己说:“苓者,令也,号令之令矣,通行津液,克伐肾邪,专为号令者,苓之功也”,指出五苓散即为通行水液之方。成无己又说:“水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是以茯苓为君,猪苓为臣,白术味甘温,脾恶湿,水饮内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必以甘为助,故以白术为佐,泽泻味咸寒,泄饮导溺,必以咸为助,故泽泻为使,桂味辛热,肾恶燥,水蓄不行,则肾气燥,散湿润燥,可以桂枝为使”。可见,五苓散全方一利、一补、一化,攻补相兼、宣摄阖合,化以助利、补以助化,补化相生,使体内停蓄之水一则随小便而出,一则随阳气蒸化布达周身,又可使身体内外之阳气周流气化,以防水饮再次停蓄。由是观之,五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标,更重在治水停之本。
  主治病机
  蓄水证 《伤寒论》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。本条讲大汗出后,一则津液不足,则胃中干燥,当少少饮水以自救,待胃气恢复,则疾病向愈;若汗出伤阳,阳化气,气化则津行,阳气不足,则膀胱气化无力,故小便不利,水饮不能布散,故出现口渴,饮水而渴不解,脉浮、微热则是太阳经气受损,邪气不解之象。故用五苓散,内以化水饮,通行膀胱,外解表邪。病机特点为:太阳经气不利,水饮停蓄膀胱。证候特点:微热,消渴,小便不利。
  水逆证 《伤寒论》:“中风,发热六七日,不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。本条讲水饮内停,停蓄膀胱,阳气不能蒸化水液于全身,雾露之溉不彰,则渴而口燥烦,欲饮水而解,水入体内,与停饮相合,则蓄水愈重,便有格拒水饮于上而水入则吐的水逆证。病机与上文相似,证候特点:消渴、渴欲饮水、水入则吐或随饮随吐、小便不利。
  水痞证 《伤寒论》:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利,五苓散主之”。本条讲下法误伤中阳,阳不化气,饮不蒸腾,水饮内停,影响脾胃气机斡旋,出现痞满,误以为痞证而用泻心汤中开邪结,药不对证,故“与泻心汤,痞不解”,渴而口燥烦,小便不利,水饮停蓄之明征也,故当用五苓散以温阳化气利水也。病机特点:水饮停蓄,中焦斡旋失司。证候特点:心下痞满,渴而口燥烦,小便不利。
  烦证 《伤寒论》:“病在阳,宜以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散”。本条讲表阳被寒凉所劫,内有水饮停蓄,邪当解而不解,故烦躁不安。病机特点:表阳寒遏,水饮不化。证候特点:肉上粟起,弥更益烦,意欲饮水,不渴。
  渴证 《伤寒论》:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明,小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散”。以上三条皆太阳经气受损,寒水之气运行失司所致,津液无以上承所致,陈修园谓:“太阳主运行寒水之气,出入于胸中”。汗出伤阳,太阳经气受损,寒饮不化,故口渴而烦,病机特点:太阳经气受损,寒饮不化。证候特点:发汗后,烦渴不解,脉浮数。
  霍乱吐泻 《伤寒论》:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之”。本条讲霍乱吐泻,表里两伤,头痛、发热者,表阳不解也,欲饮水者,水饮不化,津不上承也,当用五苓散外疏内利以和表里。病机特点:霍乱吐泻,表里两伤,表阳不解,津不上承。证候特点:头痛发热、热多欲饮水者。
  痰饮内停证 《金匮要略》:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,五苓散主之”。本条讲中阳不足,痰饮内停,故“瘦人而脐下有悸”,阻滞气机,饮邪上扰清窍,故癫眩而吐涎沫。病机特点:中阳不足,饮邪不化,上扰清窍。证候特点:瘦人,脐下有悸,吐涎沫,癫眩。
  综上可知,五苓散具有外疏内利之功,表里同病可用之,如表邪不解,水饮不化;单水饮停蓄者可用之,如水逆证之水入则吐;水饮不化,津不上承的渴证可用之,如汗出而渴者;痰饮内停,饮邪不去之证亦可用之,如饮邪上扰清窍之巅眩。可见经方之学习,重在明晰病机之演变,虽利水一方而有却诸病之功。
  服用方法
  关于服用方法,原文:“上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。”如法将息。散者,散也,发散之意,发表以驱外邪,散里以和津液,故作散剂以服之,旨在轻清流动而取效速也。白饮,即白米粥,白米粥调和散剂,一则白饮热助卫阳,甘调胃气,一则黏附调和药末而易于服用。多饮暖水,水之热以助药力,水之味以滋津液,令汗出而病得痊愈。所谓,汗出者,言正汗出也。《素问》:“阳加于阴谓之汗”,张仲景谓:“遍身折折微似有汗”,周身小汗出,此营卫调和之象,疾病向愈之征。叶天士谓:“养阴不在血,而在津与汗”,亦指津和而小汗出,内外通调,病邪自去。虽为将息之法,亦体现张仲景治疗外感疾病重视调和营卫的特点。
  验案举隅
  以下为笔者跟诊袁红霞老师门诊时记录的一例病案。
  耿某,男,28岁。2017年9月5日就诊。
  主诉:胃脘、后背胀满3个月。
  现病史:患者1年前阑尾术后,逐渐出现胃脘部、后背胀满不适。口服奥美拉唑、莫沙必利等药物,症状加重,做胃镜提示慢性浅表性胃炎,幽门螺杆菌阴性。后症状持续存在,为求中医整体治疗,故就诊于袁红霞老师门诊。
  刻下症见:患者后背胀满不适,偶有气窜两胁感,胃脘怕凉,四肢发凉,食凉则泻,晨起口苦,口渴唇干,不欲饮水,饮水则胃脘胀满,小便频并小便不利,大便溏,每日1~2次,诸症着急生气后加重,寐差多梦,舌淡红苔薄,边有齿痕,脉弦。
  辨证:少阳阳明不和兼水饮内停,膀胱气化失司,处以柴胡加龙骨牡蛎汤合五苓散加减。
  处方:柴胡15克,黄芩10克,太子参10克,半夏10克,茯神15克,酒军3克,桂枝10克,生龙牡各30克,泽泻25克,白术15克,猪苓15克。7剂。
  复诊:服药7剂后,患者后背胀满略有缓解口渴唇干减轻,小便通利,他症从前。上方,改茯神为茯苓,加仙鹤草15克,天花粉10克。继服14剂。
  三诊:患者后背胀满减轻,后背喜捣按,口渴唇干亦有缓解,小便通利,他症如前,上方去猪苓、泽泻,加茯苓、甘草、加味旋覆花汤(旋覆花、干姜、甘草、茜草),继服14剂。
  四诊:患者后背胀满明显减轻,四肢转温,口渴唇干亦明显减轻,寐转安,上方加枳壳,继服14剂。后患者就诊多次,均已上方为主,稍作加减。经治3月余,后背胀满不适基本消失,处逍遥散加味疏肝健脾以善后。后随访,患者自述症状基本消失,偶有胀满,活动后即可缓解。
  按:患者病起于术后,且失于治疗,诸症渐重,且顽固难除,若后背、胃脘胀满不适,气窜至两胁,此少阳阳明不和之象。《伤寒论》:“伤寒八九日,下之,胸满,烦,惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”少阳疏机不利,可见胸满、烦惊(气窜至两胁,寐差,梦多),阳明失其通降,可见胃脘牵引后背胀满不适;唇干口渴,小便不利,饮入胃则胀,多是中阳不振,水饮不化,膀胱气化失司之征。《伤寒论》:“若脉浮,小便不利,微热,消渴,五苓散主之”,说明饮邪内停,津不上承,可见消渴,膀胱气化不利,可见小便不利。脉弦主饮邪不化与气机郁滞,自古便有饮阻气机之说,其舌淡而有齿痕,又主中阳不振。故处方以柴胡加龙骨牡蛎汤两和少阳阳明,以五苓散温阳化气利水,冀得诸症少退,患者得安。三诊之后,患者已服药三周余,胀满不适减轻,唇干口渴大减,小便通利。袁红霞老师认为膀胱气化得权,惟中阳困顿,饮邪亦有内阻肝经之象(后背喜捣按),饮为阴邪,非温通不主宣达。张仲景有云:“病痰饮者当以温药和之”“肝着者,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之”。故去五苓散,再以加味旋覆花汤、茯苓甘草汤温阳化饮去滞。后饮邪渐化,诸症渐安,后以逍遥散疏肝健脾以善后。
  纵观全案,最为要者,仍在五苓散方证之辨识。术后伤阳,本易停饮,久则膀胱气化不利,若不识此症,单用药消导攻伐,理气破滞,徒伤阳气,愈治愈重尔。袁师常以“喷壶”为喻,水停壶内,若非加压喷洒(温阳化气),安能得雾露之溉?临证每见水饮停蓄而致口渴、小便不利者,袁师多用五苓散以温阳化气治之,多有效验。
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  12. 海参
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  14. 柠檬
  15. 蓝莓
  16. 胡萝卜
  17. 白萝卜
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  20. 土豆
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  30. 包菜
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  32. 洋葱
  33. 甜椒
  34. 上海青
  35. 黄豆芽
  36. 草菇
  37. 莴笋
  38. 黄瓜
  39. 茄子
  40. 空心菜
  41. 冬瓜
  42. 竹笋
  43. 金针菇
  44. 茶树菇
  45. 荷兰豆
  46. 菜心
  47. 茭白
  48. 菠菜
  49. 茼蒿
  50. 芹菜
  51. 黄花菜
  52. 花菜
  53. 扁豆
  54. 鸡腿菇
  55. 香菇
  56. 口蘑
  57. 油菜
  58. 苋菜
  59. 芥蓝
  60. 韭菜
  61. 马齿苋
  62. 豇豆
  63. 苦瓜
  64. 生菜
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  3. 养生汤
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  10. 热菜
  11. 养生酒
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  26. 核桃酒
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  28. 阿胶酒
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  31. 四精酒
  32. 参茸补虚酒
  33. 虫草红枣酒
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  38. 人参酒
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  25. 四神丸
  26. 益气导溺汤
  27. 通脉四逆汤
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  31. 猪大肠
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  36. 牛排
  37. 猪肘
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  39. 桂圆
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  42. 人参
  43. 黑豆
  44. 猪血
  45. 鹌鹑
  46. 香酥腰果
  47. 鲜虾鸡蛋糕
  48. 麻油泡猪腰
  49. 红烧带鱼
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